Simone Krüger

O ronco é comumente tratado como algo banal, inevitável e intratável, mas o ronco é verdadeiramente um sinal de alerta do estado neuromuscular do paciente durante o sono.

O ronco é um ruído desagradável produzido pelas estruturas da cavidade oral e faringe durante a inspiração no momento que o ar passa por estas estruturas, fazendo as vibrar. A inspiração inicia-se no nariz, passando pela faringe, laringe até alcançar os pulmões. No sono, ocorre naturalmente um relaxamento muscular e também uma alteração da coordenação entre as contrações do músculo diafragma e dos músculos da faringe. Se os tecidos da faringe estiverem hipotônicos, ou seja, flácidos, eles se tornam mais volumosos, e fazem vibrar as paredes da faringe (véu palatino) e a úvula, principalmente se esta for comprida, gerando assim o ronco.

Como a diminuição do tônus das estruturas da cavidade oral (palato mole) e da faringe estão entre as principais causas do ronco, a Fonoaudiologia, que pela terapia miofuncional estuda as alterações do sistema estomatognático, pode intervir no tratamento destes pacientes.

O ronco aparece durante o sono, período necessário de restauração física que nos protege do desgaste natural das horas que estamos acordados. Estudos poligráficos constatam vários estágios do sono em que entramos em fases compatíveis com sedação, como também de fases em que ativamos o sistema cortical. Nesta fase, denominada REM, podemos sonhar e realizamos movimentos rápidos de olhos, ocorrendo uma diminuição natural da respiração. É nesta fase que pessoas diagnosticadas com apnéia pioram, devido à diminuição da respiração e obstrução das vias aéreas e da via oral (boca). Tais obstruções levam ao desenvolvimento de pressão negativa na faringe, contribuindo para o relaxamento da língua.

Pessoas que apresentam apnéia durante o sono têm um ronco intenso e cíclico que é interrompido pelos episódios de parada respiratória, enquanto pessoas que não apresentam esse problema têm o ronco suave e contínuo. Alerta-se que o ronco, tanto o abrupto quanto o suave, é nocivo à saúde. Não é um simples ruído, mas um distúrbio sério para o organismo da pessoa ou mesmo da criança, pois o ronco vem ocorrendo cada vez mais frequentemente na fase infantil.

Causas do ronco
Como vimos acima, a flacidez das estruturas das vias aéreas e faringe é a causa mais importante do ronco. Outra causa do ronco é o ato de dormir de barriga para cima. Nesta posição, há um relaxamento da língua que se posiciona para trás e bloqueia parcialmente a faringe, consequentemente tornando estreito o espaço para a passagem de ar. Se o espaço diminui, a língua encosta nas estruturas da faringe, fazendo-a vibrar e produzindo o ronco quando o ar passa por ela.

Outra causa do ronco é a obstrução nasal que pode ser ocasionada por uma alergia, rinite, sinusite, desvio de septo ou resfriado constante. As alergias podem causar, muitas vezes, hipertrofia das adenóides levando ao ronco, pois obstruem a passagem de ar provocando vibração das estruturas aéreas e da faringe durante a respiração.

Outra possível causa é a obesidade. Nestes casos, o ronco pode ser um alerta para a apnéia do sono, que, como já vimos, pode ser um problema muito mais sério, pois a pessoa que sofre deste problema, durante um episódio de apnéia, pode ficar sem respirar por um período de até 30 segundos e tais episódios podem ocorrer várias vezes durante a noite. As paradas respiratórias causam uma queda de oxigênio no sangue, podendo levar a complicações mais sérias como a arritmia cardíaca. Pode-se também encontrar nos indivíduos obesos o tecido faríngeo volumoso, que obstrui a passagem de ar nas vias aéreas.
Vale aqui afirmar que a pessoa que ronca perturba o seu próprio sono. Essas pessoas ficam sonolentas durante o dia, podem também apresentar cefaléia matinal e problemas de mau humor. Roncadores graves tem maior probabilidade de serem hipertensos que não fumantes da mesma idade e peso.

Diagnóstico
Um minucioso exame das vias aéreas superiores, cavidade oral, faringe, laringe, estudos da tireóide, avaliações cardiopulmonares, bem como estudos polissonográficos são necessários para diagnosticar a patologia e direcionar o tratamento.

Antes mesmo de tais exames serem realizados, faz-se necessário realizar uma anamnese detalhada da história do paciente. Quanto ao exame de polissonografia, ele avalia o grau de comprometimento do quadro, monitorando o sono do paciente, verificando-se as fases do sono e se há episódios de apnéia e arritmia cardíaca. Realiza-se neste exame um EEG (eletroencefalograma), EOG (eletrooculograma), ECG (eletrocardiograma) EMG (eletromiograma), monitoramento da respiração e da suturação do oxigênio. A fluoroscopia é outra técnica que pode ser utilizada no diagnóstico. Permite uma avaliação dinâmica da via aérea, constatando alterações durante a respiração.

Tratamento
Existem várias opções de tratamento na medicina atual, podendo ser divididas em tratamentos caseiros, farmacoterapia, terapia mecânica, tratamento alternativo, tratamento cirúrgico e tratamento fonoaudiológico.
O tratamento caseiro consiste em uma série de conselhos e orientações tais como:
- Fazer exercícios diários para desenvolver bom tônus muscular e perder peso
- Evitar pílulas para dormir e anti-histamínicos
- Evitar bebidas alcoólicas antes de dormir
- Evitar refeições pesadas nas 3 horas anteriores do sono
- Diminuição do consumo de cafeína e nicotina antes de dormir
- Evitar cansaço excessivo
- Dormir de lado (colocar almofada em forma de rolo bem atrás das costas para evitar que se vire de barriga para cima durante o sono).
- Colocar a cama em proclive de 15cm ou na altura de um tijolo deitado
- Não dormir com vários travesseiros, pois causa flexão excessiva do pescoço agravando os roncos.

Vale aqui ressaltar que pacientes que apresentam as vias aéreas superiores obstruídas devem remover os fatores de obstrução nasal e/ou oral. Desta forma não só melhora-se a apnéia, mas também todo o aspecto físico da pessoa.
Pacientes obesos melhoram de um modo geral quando emagrecem, pois o obeso tem tecido adiposo depositado nas vias aéreas. Pesquisas evidenciam melhora significativa da apnéia após a realização da cirurgia de diminuição do estômago ( gastroplastia)
O tratamento farmacológico só tem a sua eficácia com pacientes que apresentam hipotireoidismo , quando tomam hormônios tireóideos.
Na  terapia mecânica existe a opção de utilizar o aparelho CPAP  (pressão aérea contínua positiva). Pesquisas constatam que praticamente todos os pacientes com apnéia se beneficiam com esse tratamento, exceto para aqueles cujas vias aéreas estejam obstruídas. O CPAP trata-se de um compressor de ar sob controle de aparelhagem especial, que, adaptado à entrada das fossas nasais, serve para manter abertas as vias aéreas. O CPAP substitui a traqueostomia que era a única alternativa em pacientes com apnéia grave. Pacientes que utilizam este tratamento por um período de tempo curto o aceitam em quase que 90% dos casos, já aqueles que necessitam utilizá-lo por um período mais longo aceitam só em apenas 50% a 60%  dos casos.
Nos tratamentos alternativos temos a possibilidade de utilização de aparelhos ortodônticos e retentores de língua. Os aparelhos são feitos sob medida e estabilizam a posição anterior da mandíbula, empurrando a língua para frente e elevando o palato, aumentando desta forma a faringe. Estes aparelhos estão se tornando populares, porém ainda não são suficientes os estudos que comprovem a sua eficácia.

Nos tratamentos cirúrgicos indica-se primeiramente a cirurgia nasal com o objetivo de tratar a apnéia moderada ou o ronco crônico,mas em caso de apnéia severa, não basta apenas essa intervenção cirúrgica para anular o ronco.

Há também técnicas cirúrgicas que permitem a redução do excesso de gordura entre a pele e a cartilagem traqueal do paciente. Trata-se da Uvulopalatofaringoplastia UPFP. O Objetivo principal é a remoção dos tecidos redundantes do palato mole, úvula, pilares anteriores e amígdalas. A UPFP é indicada em casos de ronco muito intenso e apnéia noturna que existe mesmo na ausência de obstrução nasal ou de hipertrofia de amigdalas e adenóides. Essa cirurgia geralmente reduz o ronco, mas nem sempre faz desaparecer a apnéia. Em pessoas obesas, a cirurgia só surte efeito após a perda de peso.

Outro procedimento cirúrgico oferecido é a cirurgia maxilo-facial. É mais agressivo e usado em pacientes com apnéia de sono severa e queixo retraído (retrognatia). De acordo com pesquisas, 90% dos casos que realizam a cirurgia completa, pois esta cirurgia é dividida em duas etapas, mostram resultado positivo.

Existe outro procedimento cirúrgico que é a realização da UPFP e concomitantemente o uso do Laser CO2. O laser CO2 é aplicado sequencialmente para alargar o espaço aéreo da orofaringe, vaporizando a úvula, palato mole, parede faríngea e amígdalas palatinas.
A UPFP ou apenas a Uvuloplastia com o laser CO2 mostram haver uma redução completa ou quase que completa do ronco em 60% dos casos pesquisados.
É importante ressaltar que a UPFP, por alargar e enrijecer a faringe diminui os fatores causais, exceto o tônus muscular que é flácido. Neste caso, é necessário realizar exercícios miofuncionais para que não haja reversão para uma faringe flácida, voltando a ocorrer o ronco.

Terapia fonoaudiológica
Um novo caminho está surgindo e apresentando bons resultados, através da terapia miofuncional oferecida pela Fonoaudiologia.
O trabalho fonoaudiológico visa à adequação do tônus e da mobilidade das estruturas do sistema estomatognático, dando ênfase à musculatura posterior de língua e do esfíncter velofaríngeo, região onde se encontra a maior alteração nos pacientes que sofrem de apnéia e ronco.

Na terapia fonoaudiológica, realizam-se exercícios isométricos (que trabalham a força) e isotônicos (que trabalham a mobilidade), para atingir o objetivo proposto, além de buscar a adequação da respiração da sucção, da mastigação e deglutição.

Sendo a Fonoaudiologia a especialidade que trabalha com as deficiências musculares da face, não há dúvida que se mostra eficiente no seu propósito, pois a principal causa do ronco em quase todos os casos é a falta de tônus na região faríngica.